众合网团险赔付率逼近80％，如何为创新药械腾出空间

　　如果能基于团险基本盘来升级医疗保障，比让个人直接支付“要容易得多”。

　　【编者按】

　　经历了三年的增长放缓后，中国商业健康保险市场在去年展现出回暖态势，并有望在今年突破万亿规模大关。但当市场重拾增长动能后，结构性转型依然迫在眉睫——从“保健康人”转向“保人健康”。

　　“保人健康”即让商保覆盖数量庞大的、患有既往症或慢性病的“带病体”人群，而“带病体”保险的成长既事关多层次医疗保障体系构建，也事关创新药发展。

　　今年8月，上海率先发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称“新十八条”），提出“鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围”。

　　“带病体”保险市场的发展相较于传统健康险产品更需要政策端的支持。那么，上海是如何集多部门合力，推动市场差异化创新？当更多“带病体”被纳入商保保障范围内，对于创新药械企业销售“放量”作用几何？从个险到团险，从普惠性保险到中高端保险，上海如何构建多层次多元化的健康险市场？第一财经近期就这些问题展开调研和探讨。

　　（2024年，惠民保和百万医疗险贡献了商保对创新药械支付的近四成金额，支付规模合计约45亿元，团险的贡献额占比不到一成，10亿元左右。摄影记者/任玉明）

　　“近一年多来，不少创新药企业都对我们提出过通过团险渠道拓展市场的想法。”一名商业健康险产业界人士对第一财经记者表示。

　　这样的想法有其合理性。尽管团险市场的绝对规模更大，但与百万医疗险、惠民保等高杠杆、低使用频率的个险产品不同，团险长期定位为常见病而非大病报销。低起付线和低封顶线，加之社会医疗费用，尤其是门诊费用不断上涨，团险产品的赔付率已普遍达到70%~80%区间，“生存”而非“责任拓展”是团险行业当前的主要关切。

　　与此同时，伴随企业经营压力增大，供给侧陷入价格战，团险规模增速也开始放缓。

　　今年8月初，上海发布的“新十八条”中明确提出，鼓励开发“覆盖创新药械费用保障”的团体健康保险产品，并首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品，以探索创新型团险产品由单位与员工“共付”的方式。

　　面对定位有别、保费增速放缓和赔付率上升的三重掣肘，团险市场如何为创新药械圈出一块空地？在接近1万亿元的商业健康险市场，团险对于发展创新药械有哪些独特价值？

　　高赔付、低增速

　　筹资规模决定支付能力。随着“商保支持创新药械”的信号日渐明确，创新药企业开始发现，市场规模相当于百万医疗险和惠民保综合的团险市场，似乎还没有被挖掘。

　　从商业健康险的保费结构来看，疾病险和医疗险占比相当，合计达到商业健康险九成规模。相较于定额给付型的重疾险，医疗险构成了近年来商保直接用来支付创新药械的主体。

　　根据中国保险行业协会相关数据统计，截至2023年，我国团险的年保费规模已超过1000亿元，在商业医疗保险市场上占比近三成。

　　但在赔付上，根据中再寿险等机构发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年，惠民保和百万医疗险贡献了商保对创新药械支付的近四成金额，支付规模合计约45亿元，团险的贡献额占比不到一成，10亿元左右。截至目前，国内市场上几乎从未出现过单独涵盖特药责任（“特药”即特殊药品目录，为商保公司风控手段，通常纳入治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切的创新药、原研药和海外新药等）或目录的团险产品。

　　团险是除惠民保外，对于投保人健康限制最少的险种，覆盖相当比例的带病体人群，兼具“共济”特征，“逆向选择”风险较小。随着门诊慢特病病种目录稳步扩大和“国谈药”单独支付政策完善，近年来越来越多创新药在门诊使用，但个险产品却鲜少涵盖门诊责任。

　　面对“带病体”门诊用药的商保保障缺口，以及个险市场上创新药械的销售放量进入平台期，创新药企逐渐将视线投向了团险。

　　与此同时，团险市场存在“二八法则”，也即20%大型企业客户支付了80%的保费，这些团险所覆盖的企业白领普遍健康意识强、支付能力好，对高值药械、原研药和创新疗法的接受度高，他们高度契合药械企业的销售需求。

　　“但心有余而力不足。”艾社康研究咨询部副总监张强长期关注商保药品目录准入与团险市场，他对第一财经表示，企业预算是整个团险市场最重要的影响方。受宏观经济环境影响，近两年，不少中小型企业，乃至一些国有企业，开始缩减团险预算。

　　近年来，由于市场竞争和企业预算收紧等因素叠加影响，经营团体业务的保司面临的赔付压力巨大，但市场保费规模增速却趋于放缓。在企业降本增效的背景下，中小企业投保意愿有所回落，而供给侧产品“价值战”趋势则有所抬升。

　　“团险定价基于经验费率等因素，近年来，医疗费用支出的上涨导致团险的赔付和保费联动增长。一些大型企业开始在确保员工福利基本不变、维持原有预算的情况下，寻求保费更低的产品方案，这在某种程度上加剧供给侧的价格竞争。”太保健康险团险相关负责人在接受第一财经采访时提到，要想摆脱“内卷”，应聚焦市场增量。

　　根据张强团队调研结果，2018~2023年间，团险保费规模的年复合增长率在11%左右，远低于“成长期”的百万医疗险（40%）和惠民保（105%）。

　　市场增速放缓进一步加剧团险运营压力。多名受访保司人士表示，由于聚焦“小额高频”的保障责任，即便是在早些年，团险赔付率也达到75%左右。2024年，医疗机构就诊量的复苏和企业员工健康意识的增强，导致团险赔付率明显抬升，有些企业赔付率甚至上涨了20个百分点。今年，团险市场的平均赔付率预计有所回落，但可能仍然达到80%的区间。

　　“二次报销型”团险改革势在必行

　　“如果延续此前团险产品形态，高赔付率之下很难将创新药的保障责任加进去，但团险改革势在必行。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来说。

　　朱铭来接受第一财经采访时，直接提出了团险面临的问题：长期以来，团险产品为企业“全额埋单”且存在起付线低、“医保二次报销”等赔付特征，伴随企业员工中亚健康和带病群体增多，在各地门诊医保控费情况不一和商保难以对医疗行为进行有效干预的背景下，员工可能会过于频繁使用团险报销额度去购买小病、慢病用药或做相关检验检查，进而导致医疗费用滥用以及医保和商保支付压力的双重增长。

　　而从员工自身出发，朱铭来进一步表示，在保额基本恒定的情况下，当保费支出集中在“小额医疗”上，员工一旦出现重大疾病，将难以通过团险获得充分保障。

　　医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡也认为，长期以来，在中国市场上，以大病保障为主的商业健康险产品，主要是基于个人自主选择。企业团险更多是为雇员提供有限度的保障，以门诊的二次报销为主。但随着健康险市场进入周期底部，由于个人的购买意愿和能力都明显受限，个险已经很难再获得高增长。虽然在降本增效的压力下，企业的福利开支也面临收缩，但团险市场仍有稳定性。换言之，如果能基于团险的基本盘来做医疗保障的升级，比让个人直接支付“要容易得多”。